Sugerencias, Comentarios y Reclamos

Los campos marcados con asterisco son obligatorios.

Fecha:

¿QUE TIPO DE COMENTARIO DESEAS REALIZAR?

Sugerencia Reclamo

¿CUAL ES TU COMENTARIO?

DATOS PERSONALES

	Apellido Paterno:	*
	Apellido Materno:	*
	Nombres:	*

Edad:

años

Tipo de documento:

DNI L.E. C.E. Otro

N°

*

Sexo:

Masculino Femenino

	Teléfonos*
	Casa:		Email:
	Ciudad:
	Oficina:
	Celular:
¿Es Ud. Asegurado de Pacífico Vida?
Si  No
¿De dónde estas accediendo a Internet en estos momentos?*
Computadora Personal    Computadora Pública