¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es una manifestación verbal o escrita que diriges a nosotros para dar a conocer deficiencias en la calidad de la atención o algún incumplimiento en el servicio que te hayamos brindado, de acuerdo a lo estipulado en tu póliza de seguros.

¿Cómo presentar tu reclamo?

Verbal: Formulando el reclamo de manera personal o mediante comunicación telefónica a nuestra Central de Información y Consultas 513-5000 en Lima y 0800-1-0155 en provincias.

Escrita: Presentando el reclamo a través de nuestro formulario web de Atención a Reclamos (ingresa aquí); mediante una carta o llenando un formulario impreso, el cual encontrarás en cualquiera de nuestras oficinas (consulta las direcciones).

En ningún caso la EPS podrá rechazar tus reclamos por deficiencias formales o por no estar acompañado de pruebas que lo sustenten. Una vez presentado tu reclamo la EPS debe otorgar un Código de Registro que servirá para el control y seguimiento del mismo.

¿Quién puede presentar un reclamo?

El afiliado a una EPS (asegurado regular, potestativo, sus derechohabientes, asegurado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo) o el representante legal del afiliado a una EPS.

¿Cuánto tiempo tienes para presentar un reclamo a la EPS?

Puedes presentar tu reclamo, dentro de los sesenta (60) días calendario de ocurridos o conocidos los hechos que motivan el reclamo. Vencido dicho plazo, la presentación del reclamo lo podrás efectuar directamente al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS.

¿Qué información debes presentar?

Nombre del usuario reclamante (nombres y apellidos), Fecha de la ocurrencia que origina el reclamo, Nombre del proveedor del servicio de salud, Nombre del médico tratante y especialidad o nombre de la persona que le brindó la atención, según el caso, Causa del reclamo y monto (si lo hubiera), Plan de salud contratado, Dirección de correspondencia y correo electrónico (importante para la efectividad en la entrega de la respuesta) y otros datos.

¿En cuánto tiempo recibirás respuesta a tu reclamo?

Según la clasificación de la SEPS, tu reclamo puede ser de: 

• Solución inmediata: El plazo máximo es de cinco (05) días útiles, prorrogables por un período igual en los casos que lo amerite.
• Solución mediata: El plazo máximo es de treinta (30) días útiles, prorrogables por un período adicional máximo de cinco (05) días útiles.

¿Cómo es nuestro proceso de atención de reclamos?

Solución inmediata:

1. Presentación del Reclamo.
2. Admisión y registro.
3. Investigación sumaria, concurso de peritos (de ser el caso).
4. Notificación al usuario sobre la respuesta.

Solución mediata:

1. Presentación del Reclamo.
2. Admisión y registro.
3. Notificación de recepción del reclamo.
4. Investigación sumaria.
5. Audiencia de ratificación ¿ Testigos ¿ Peritajes
6. Informe de Resultado del Reclamo:
7. Notificación al usuario sobre la respuesta.

Este proceso se realiza conforme a:

• La Resolución de Superintendencia N° 024-2003-SEPS/CD
• La Resolución de Superintendencia N° 016-2007-SEPS/CD que actualiza los artículos1°, 12°, 14°, 20°, 22° y 24° de la Resolución N° 024-2003-SEPS/CD.

¿Qué sucede si no estás conforme con la respuesta a tu reclamo?

Puedes acudir en el plazo máximo de veinte (20) días útiles, contado a partir de la fecha de recepción del informe, al Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud a fin de que resuelva la controversia, ubicada en la Av. Velasco Astete No 1398, Santiago de Surco, teléfonos 372-6127 / 372-7018,  Para mayor información visita www.seps.gob.pe.