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Procedimiento para la atención de un reclamo
Es la manifestación verbal o escrita, por la cual un usuario se dirige Pacifico EPS en la que se encuentra asegurado, para dar a conocer su insatisfacción en la calidad de la atención o algún incumplimiento en el servicio que ésta le brinda, de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Salud suscrito con la misma.
La presentación de los reclamos ante Pacifico Seguros puedes ser:- Verbal:Formulando reclamo de manera personal o mediante comunicación telefónica.
- Escrita: Presentación de una carta o llenado de un formato impreso.
- A través de medios electrónicos: Correo electrónico, página web.
Puede ser presentada personalmente en la entidad empleadora, quienes trasladarán el reclamo a la EPS.
3. ¿Cuánto tiempo tiene para presentar su reclamo?
El usuario puede presentar su reclamo a la EPS, dentro de los sesenta (60) días calendario de ocurrido o conocido el hecho que origina el reclamo. Vencido dicho plazo, la presentación del reclamo se podrá efectuar directamente al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS.
4. ¿Qué información debe presentar?
Al momento de declarar un reclamo debe presentar la siguiente información:
- Nombre del usuario reclamante (nombres y apellidos).
- Nombre o Razón Social del agraviado
- RUC o DNI
- Dirección
- Teléfono
- Correo electrónico
- Fecha de la ocurrencia que origina el reclamo.
- Nombre del proveedor del servicio.
- Nombre del médico tratante y especialidad o nombre de la persona que le brindó la atención, según el caso.
- Detalle del reclamo y monto (sí lo hubiera).
5. ¿En cuánto tiempo Pacífico EPS solucionará el reclamo?
Los reclamos, según la clasificación de la SEPS, pueden ser de solución inmediata o de solución mediata.
- El proceso de atención para los reclamos de solución inmediata será de un plazo máximo de cinco (5) días útiles, prorrogables por un periodo igual en los casos que lo amerite.
- Para los reclamos de solución mediata, el plazo máximo será de treinta (30) días útiles, prorrogables por un periodo adicional máximo de cinco (5) días útiles.
6. ¿Cómo es el proceso de atención del reclamo en la EPS?
El proceso de atención dependerá del tipo de reclamo.
- Reclamos de solución inmediata: se aplicará un procedimiento abreviado que consta de admisión y registro del reclamo, investigación sumaria y la notificación escrita sobre el resultado del reclamo (carta de respuesta).
- Reclamos de solución mediata: se aplicará un procedimiento que consta de admisión y registro del reclamo, investigación sumaria, audiencia de ratificación, concurso de testigos y/o peritos, acta de resultados del reclamo y la notificación escrita sobre el resultado del reclamo (carta de respuesta).
Admisión y registro del reclamo: Pacifico EPS consignará un código correlativo al reclamo para su control y seguimiento, clasificándolo como de solución inmediata o mediata, según corresponda. Pacifico EPS no podrá rechazar un reclamo por no estar acompañado de las pruebas y peritajes técnicos que lo sustenten.
Investigación Sumaria: La investigación sumaria es el conjunto de actividades realizadas por la EPS con la finalidad de determinar la solución del reclamo. Este proceso se realizará en todos los reclamos de solución mediata y cuando así lo considere necesario la EPS, en los reclamos de solución inmediata.
Audiencia de ratificación ¿ Testigos ¿ Peritajes: En los reclamos de solución mediata, la EPS podrá citar a audiencia al reclamante, para que, de acuerdo al informe de los hallazgos de la investigación sumaria, en su presencia, confirme sus posiciones. Asimismo podrá citar a testigos para este mismo efecto.
La EPS podrán nombrar peritos, de oficio o a pedido del usuario, cuando el análisis de los hechos requiera de conocimientos especiales.
Estos deberán sustentar sus informes en la audiencia, los que podrán ser observados por cualquiera de las partes. Los honorarios de los peritos serán asumidos por la EPS.
Informe de Resultado del Reclamo: La EPS comunicará al reclamante los resultados del reclamo, vía escrita de acuerdo a lo normado por la SEPS. El resultado final debe ser notificado al usuario por escrito, quedando obligada la EPS a a guardar registro de este acto.
7. ¿Qué puede hacer si no está conforme con la respuesta a su reclamo?
De no estar de acuerdo el usuario en todo o en parte con lo resuelto en el Informe de Resultado del Reclamo, puede recurrir en el plazo máximo de veinte (20) días útiles de notificado el presente Informe, al Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la SEPS, ubicada en la Av. Velasco Astete cdra. 13 s/n esquina La Floresta, Surco, teléfonos 372-6127 / 372-7018, a fin de resolver definitivamente su controversia. Por favor, para mayor información visitar la siguiente dirección http://www.seps.gob.pe.
8. ¿Este trámite tiene un costo para el afiliado?
Todos los trámites relacionados con los reclamos de los usuarios ante la EPS, así como las quejas antes la SEPS son gratuitos.
9. ¿Cuáles son los canales para presentar un reclamo ante Pacífico EPS?
Puede hacer una consulta o presentar un reclamo de forma verbal o escrita, a través de:
- Plataformas de Atención al Cliente:
Pacifico Centro: Av Santa Cruz 381. Miraflores. Lima 18.
Oficina Principal: Av. Juan de Arona 830. San Isidro, Lima 27. - Central de información y consultas:
Atención las 24 horas del día, los 365 días del año en los teléfonos 513-5000 (Lima) y 0800-1-5001 (Provincia). - Pacifico en línea:
Web site: www.pacificoseguros.com
10. Terminología de los reclamos.
Conozca la terminología del reclamo. 
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