Terminología de los Reclamos

Actualización: 03/01/2008

Código	Denominación	Descripción	Tipo de Reclamo
Administrativo
1	No Distribución de formatos (carné, voucher, hojas de beneficios, solicitudes de afiliación)	Cuando el usuario tiene dificultad en acceder a los servicios de salud debido a que no le fueron entregados en su oportunidad los documentos que lo acreditan como asegurado.	Inmediato
2	Deficiencias en la Información sobre plan de salud	Demora, modificaciones o falta de información clara y precisa, sobre los procedimientos para la atención, así como de los beneficios y exclusiones del plan de salud.	Inmediato
3	Afiliación	Base de datos de movimiento de afiliación no actualizada o con error.	Inmediato
4	Latencia (Relacionados a derechos y obligaciones del usuario)	Dificultad en el acceso al beneficio de Latencia, por falta de información relacionada a los procedimientos del trámite, así como a la demora en la entrega de la carta que reconoce dicho beneficio. Asimismo, porque le fue otorgado el beneficio por un periodo o vigencia menor al que tenía derecho	Inmediato
5	Demora en la atención de carta de garantía	Generado por la demora, negativa o error de la EPS en la emisión de la Carta de Garantía al usuario o a la Entidad Vinculada para su atención	Inmediato
6	Gastos no cubiertos	Generados por las atenciones, procedimientos o medicamentos otorgados al usuario por encima del límite de la cobertura a la que tiene derecho sin su consentimiento previo y expreso	Mediato
7	Demora en la atención del reembolso	Obedece a la demora en el pago del reembolso (mas allá de los plazos establecidos en la EPS).	Mediato
8	Inconformidad del usuario con la liquidación de gastos por reembolso	Cuando el usuario no está de acuerdo con la liquidación de los gastos que le reembolsará la EPS.	Mediato
9	Demora o error en registrar pago de aportes del usuario.	Reclamo por figurar indebidamente en la base de datos de la EPS o en la Entidad Vinculada como deudor de aportes.	Mediato
10	Error en información en los servicios de atención al usuario	Dificultad en acceder a los servicios de salud o en los procesos de gestión de índole médico-administrativo ante la EPS que son atribuibles a un error en la información proporcionada por esta.	Inmediato
11	Demora en los servicios de atención al usuario	Dificultad durante el proceso de atención al usuario. (p.e. lentitud de la atención, no lo atendieron, nadie contestó, exceso de tiempo en línea de espera, demora en resolver su caso, no devuelven la llamada, usuario es "transferido" de anexo en anexo,etc).	Inmediato
12	Cobros Indebidos	Generado por el cobro de un copago mayor al establecido en el plan de salud del usuario, o al cobro indebido en los casos de emergencia, preventivo promocional, parto normal, control de niño sano, o cobro por medicamentos y procedimientos cubiertos en el plan.	Mediato
13	Maltrato al usuario	Generado en cualquiera de los servicios por la falta de buen trato y cortesía hacia el usuario, también se califican los casos en que el afiliado percibe un trato discriminatorio por ser afiliado a una EPS.	Mediato
14	Falta de información u orientación	Generado por la falta de un servicio de orientación al usuario sobre la disponibilidad y disposición de los servicios de salud que brinda la Entidad Vínculada, así como el plantel de médicos con el que cuenta y sus respectivos horarios de atención.	Inmediato
15	Negación de servicios	Negación del servicio de atención de salud, generada por la falta de información del plan de salud, de la suspensión de las obligaciones contractuales de la Entidad Vínculada con la EPS , o por otras causas.	Inmediato
16	Incumplimiento de citas concertadas	Postergación, demora, cancelación de la cita al momento de corresponderle la atención o cuando el médico no acude a la cita concertada.	Inmediato
17	No disponibilidad de Servicios de Salud en lugar de residencia	Cuando el usuario no cuenta, en el lugar de residencia declarado al momento de la elección del Plan de Salud, con servicios de salud necesarios y suficientes para su atención de acuerdo al Plan de Salud contratado.	Mediato
18	Infraestructura e Indumentaria deficientes	La Entidad Vinculada no cuenta con ambientes, equipamiento, limpieza, iluminación, orden o medidas de bioseguridad adecuados; ni el personal asistencial o administrativo cuenta con indumentaria adecuada, etc.	Mediato
19	Oportunidad de referencia a Essalud	Cuando el usuario no es informado que la atención del diagnóstico corresponde a un nivel de complejidad no cubierta por su Plan de Salud y que tiene derecho a ser referido a Essalud para su atención. La desinformación origina que el usuario pueda verse obligado a asumir contra su voluntad el costo de la atención en la Entidad Vinculada.	Mediato
20	Error en la calificación de Capa Simple y Capa Compleja	Generado cuando por error en la calificación del diagnóstico (capa compleja por capa simple o viceversa) el usuario es atendido, sin corresponderle, en la Entidad Vinculada o referido a Essalud.	Mediato
21	Otros	En los casos de que el reclamo administrativo presentado no corresponda a las causales señaladas en el presente listado, se utilizara este rubro, debiendo de especificar la causa.
Prestacional
1	Competencia del Médico	Generado porque el usuario estima que ha recibido un diagnóstico o un procedimiento equivocado por parte del médico tratante. Aplicable también en los casos que existan indicios razonables de que el médico ha actuado con impericia en la atención del usuario. p.e.riesgo innecesario, errores cometidos, falta de meticulosidad, falta de precisión en los procedimientos, no ajuste a los protocolos médicos.	Mediato
2	Capacidad Técnica	Generado porque el usuario estima que el diagnóstico o el procedimiento es equivocado y se debe a que la Entidad Vinculada no cuenta con personal especializado, utiliza equipos obsoletos o sin mantenimiento adecuado, así como, insumos de laboratorio y medicamentos vencidos,etc.	Mediato
3	Resultado de tratamiento	Generado porque el usuario estima que el tratamiento recibido por el médico no le ha mejorado la salud, o que por el contrario le ha sido empeorada. Además, le ha ocasionado perjuicio económico por requerir nuevas atenciones de salud.	Mediato
4	Discontinuidad de la atención	Generada cuando sin consentimiento previo del usuario el médico tratante es cambiado por otro por decisión de la Entidad Vinculada (Interviene en la atención de una consulta o intervención quirúrgica, un médico distinto al médico tratante).	Inmediato
5	Inasistencia o demora en las atenciones médicas concertadas	Generado por la demora o por la inasistencia del médico para brindar la atención concertada, sea esta en el establecimiento o en el domicilio del paciente.	Inmediato
6	Cambio de medicamento	Sin consentimiento del médico tratante se le suministra al usuario medicamento distinto o diferente al prescrito.	Inmediato
7	Demora en entrega de medicamentos	Generado por la demora del servicio de entrega a domicilio o en la farmacia de la Entidad Vinculada.	Inmediato
8	Falta de insumo médico o equipo necesario para la atención	Generado por la falta del medicamento recetado, insumo médico o equipo necesario para la atención, lo que hace que el usuario no reciba oportunamente el tratamiento indicado por el médico.	Inmediato
9	Maltrato al paciente	Generado en cualquiera de los servicios por la falta de buen trato, cortesía o el rechazo injustificado a un pedido del usuario o la demora en la atención. Tambien se califican los casos en que el usuario percibe un trato discriminatorio por ser afiliado a una EPS.	Mediato
10	Otros	En los casos de que el reclamo prestacional presentado no corresponda a las causales señaladas en el presente listado, se utilizara este rubro, debiendo de especificar la causa.