Pacífico Salud EPS

Te brindamos atención ambulatoria, hospitalaria, de emergencia, odontológica, oftalmológica y oncológica cuando lo necesites. Adicionalmente cubre la necesidad de prótesis quirúrgica y salud mental, además de atenciones preventivas anuales, control del niño sano e inmunizaciones y un curso de preparación para el parto (psicoprofilaxis). (*)

 (*) Los beneficios mencionados serán aplicables en tanto se encuentren precisados en el Plan de Salud contratado. Los detalles de costos y coberturas los puedes consultar en tu Plan de Salud.

De las Prestaciones de la Capa Simple y Capa Compleja.

Las prestaciones de salud tendrán exclusiones relacionadas con:

Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.
 

• Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras).

• Cirugía plástica.

• Odontología de estética.

• Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.

• Curas de reposo y del sueño.

• Lentes de contacto. Programación de citas médicas.

Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.

Asimismo, se racionalizará el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de rueda, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación.

Otras exclusiones que sean normadas por Ley.

Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones de Capa Compleja.

Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en el inciso precedente, no se cubrirán los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de:

• Pre-existencias para el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que se señalan en la capa compleja.

• Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos y/o adquiridos al nacer, de origen genético (hereditario o no hereditario), a excepción de la cobertura de los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del plan de salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro del mes de nacimiento.

• Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de obesidad (cualquiera sea el grado), así como programas de reducción de peso y sus complicaciones.

• Tratamientos psiquiátricos, tratamientos por drogadicción y/o alcoholismo, así como  todo psicofármaco (ansiolíticos, antidepresivos, anti psicóticos, hipnóticos, estabilizadores del humor, anfetaminas y relacionados, entre otros).

• Tratamiento médico relacionado a ginecomastia y/o gigantomastia. Asimismo cirugía por diastasis de músculos rectos del abdomen.

• Evaluación, estudios, procedimientos y tratamientos por infertilidad y/o fertilización asistida. Asimismo, tratamientos anticonceptivos en general y sus complicaciones, a excepción de la colocación del DIU (dispositivo intrauterino). No se cubre el costo del DIU.

• Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos relacionados al cambio de sexo.

• Tratamiento con fines estéticos para alopecia androgénica y otras pérdidas de cabello.

• Tratamiento para várices de extremidades con fines estéticos.

• Vitaminas y suplementos alimenticios o componentes nutricionales con fines preventivos, así como otros medicamentos o productos de propiedades  antiasténicas, reconstituyentes y energizantes, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales, medicamentos de efectos preventivos y recursos terapéuticos  naturales.

• Inmunoestimulantes y vacunas que no correspondan a las indicadas en el Plan de Salud.

• Enfermedades y/o complicaciones y/o consecuencias médico-quirúrgicas ocasionadas por el consumo de alcohol, psicofármacos, drogas ilícitas y estupefacientes.

• Accidentes sufridos como consecuencia directa de consumo de alcohol, psicofármacos consumo de drogas consumo de estupefacientes o drogas ilícitas. En caso de accidente vehicular sólo se aplica al conductor.

• Todo equipo, insumo o procedimiento médico utilizado o de reciente implementación, que no cuente con el debido sustento médico (Medicina basada en Evidencia) ni con la autorización de entidades internacionalmente reconocidas como la FDA ( Food and Drugs Administration).

• Medicamentos que no hayan superado la  fase III de investigación y/o esquemas terapéuticos experimentales, y/o no contar con la  aprobación de la FDA para el diagnóstico solicitado y /o no disponerde eficacia demostrada con el más alto nivel de evidencia (Medicina Basada en evidencia).Medicamentos utilizados con fines placebos.

• Tratamientos de excimer láser y otros procedimientos para la corrección de los defectos de refracción visual, estos se podrán realizar según  las condiciones de multiventajas.

• Tratamiento de la enfermedad, complicaciones y consecuencias de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en cualquiera de sus estadios, a partir de su diagnóstico serológico.

• Cuidado podiátrico, incluyendo cuidados de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y soportes de zapatos de cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas, salvo lo contemplado en su Plan de Salud.

• Cuidados particulares de enfermería o técnicas de enfermería, sean durante la hospitalización o en el domicilio.

• No se cubren atenciones a domicilio, excepto las señaladas en su Plan de Salud.

• Compra de células, tejidos y órganos. Ej. Sangre y derivados, células madre, etc.

• Los gastos de exámenes de donantes de sangre serán limitados a las unidades transfundidas al paciente.

• Tratamiento con Hormona de Crecimiento.

• Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Ej. Acupuntura, homeopatía, quiropraxis, etc.

• Prótesis  externas (oculares, de extremidades, etc.) implante coclear, audífonos, implante mamario.

• Atenciones, tratamientos  o procedimientos realizados por personas que no sean médicos profesionales

• colegiados.

• Estudios diagnósticos y tratamiento para disfunción eréctil.

• Cirugía odontológica. Asimismo, prótesis dentales (salvo en accidentes) y gastos relacionados con la higiene bucal. En ningún caso se cubren implantes dentales.

• Gastos por el tratamiento de problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome temporomandibular, craneomandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula,  el cráneo y los músculos,  nervios y otros tejidos en esa articulación.

• Prácticas y/o carreras de automovilismo, motos terrestres y acuáticas, ala delta,  paracaidismo, escalamiento de montaña, parapente, vuelo libre, práctica hípica, cacería mayor, pesca submarina, surfing, puenting y otras prácticas deportivas de similar peligrosidad.

• Toda atención médica o de salud, tratamientos, medicamentos, procedimientos en el extranjero, sea por enfermedad o accidente. Excepto lo contemplado en su Plan de Salud.

• Gastos médicos por lesiones ocasionadas en guerras internacionales o civiles, insurrección, rebelión, participación activa en alteraciones del orden público, actividad militar de cualquier clase, actos delictivos o criminales y fenómenos de la naturaleza o contaminación nuclear.

• Todos los gastos por chequeos médicos y despistaje de enfermedades en una persona sana,  a excepción de los que se realicen de acuerdo al programa preventivo señalado en el Plan de Salud contratado.

• Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos, que no hayan sido aceptados y aprobados como ¿estándares¿  por las siguientes entidades reconocidas internacionalmente: NCI ( National Cancer Institute) y NCCN ( National Cancer Comprehensive Network).

• Equipos médicos tales como: glucómetros, termómetros, tensiómetros,  respiradores, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP, entre otros.

• Estudios o pruebas genéticas.

• Terapia inmune (des-sensibilización) para alergias y vacunas no incluidas en el Plan de Salud. Las vacunas no se cubren por reembolso.

• Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina.

• Tratamientos para déficit de atención.

• Bloqueadores solares para fines preventivos y estéticos, así como  productos dermatocosméticos y para higiene personal.

• Sepelio para los casos en el que el diagnóstico no sea o no haya sido materia de cobertura de este plan de salud.

Notas:

• Sujeto al plan elegido. Verifica tu plan antes de atenderte en el establecimiento afiliado de tu preferencia en Lima y provincias.

• Sujeto a autorización vigente de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

• Sujeto a médicos del staff que trabajen bajo el sistema de seguros.

• Los establecimientos afiliados señalados en este encarte se encuentran sujetos a cambios.

Sistema EPS

Hoy en día las empresas aportan el 9% de su planilla a EsSalud para que sus trabajadores puedan gozar de un seguro de salud. La atención por EsSalud se divide en Capa Simple y Capa Compleja: la primera cubre los 400 diagnósticos más frecuentes y de menor complejidad, mientras que la segunda cubre en contraste, todos los demás diagnósticos que son los de mayor complejidad y menor frecuencia.

Con la aparición de la Ley 26790. Una EPS podrá ofrecer la cobertura de la capa simple, con el 25% del aporte de la empresa a EsSalud, vale decir, con el 2.25% de la planilla. Por su parte EsSalud seguirá atendiendo la capa compleja con el 6.75% restante de la planilla.

Te ofrecemos una cobertura para la CAPA COMPLEJA mediante un Programa Integral. De esta manera el afiliado podrá atenderse en el lugar que elija y tendrá cubiertos todos los diagnósticos de Capa Simple en forma ilimitada y aquellos diagnósticos de Capa Compleja hasta el límite de la cobertura de su Plan de Salud.