Seguro de Salud

• Emergencias accidentales ambulatorias: En caso de situaciones repentinas e inesperadas que ponen en peligro tu vida o en grave riesgo tu salud, y requieren atención médica ambulatoria, cubrimos al 100% los gastos generados por este tipo de atenciones.

• Atenciones ambulatorias: Cubrimos las consultas médicas, exámenes clínicos, rayos X y curaciones, entre otras, que no requieren tu internamiento.

• Atenciones hospitalarias: Te cubrimos las atenciones en las que debes permanecer internado en un centro de salud por indicación médica.

• Oncología:  Cubrimos los gastos generados por el tratamiento del Cáncer. Cobertura oncológica en Oncocare al 100% en tratamientos ambulatorios (quimioterápia, consultas,  laboratorio, mamografía, ecografía, rayos x.

• Sepelio: Los gastos por concepto de funeral serán cubiertos por el Seguro de Salud, siempre y cuando haya sido a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto en la póliza.

• Atenciones de maternidad: Las atenciones relacionadas con la gestación y el nacimiento, así como las complicaciones durante el embarazo, aborto o amenaza de aborto y el alumbramiento del bebé están cubiertas por tu seguro hasta los límites especificados en la Tabla de Beneficios. Incluye pediatra en sala de partos o sala de operaciones, sala de bebes de recién nacido normal, exámenes de laboratorio: grupo y factor, hematocrito, glucosa.

• Atenciones odontológicas: Atenciones y consultas relativas al cuidado de la salud bucal.

• Atenciones oftalmológicas: Atenciones y consultas relativas al cuidado de tu visión.

Tarifario

Ver tarifario

Seguro de Salud está especialmente diseñado para cubrir las principales enfermedades que nuestros asegurados podrían enfrentar a lo largo de sus vidas. Sin embargo, existen ciertos tipos de enfermedades poco comunes o condiciones médicas particulares que, de ser aceptadas por el seguro, lo encarecerían en demasía, en perjuicio del resto de asegurados. Por ello, el Seguro de Salud tiene ciertas exclusiones, entre las cuales se encuentran:

Gastos no cubiertos y exclusiones

Este seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de:

a) Preexistencias, entendidas como aquéllas así definidas en el Glosario de la Póliza.

b) Cuidado podiátrico, incluyendo el cuidado de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles y pies débiles.

c) Medicina Alternativa y/o Complementaria.

d) Cuidados particulares de enfermería.

e) Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean médicos u odontólogos  colegiados.

f) Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos, órganos. No se cubre albúmina humana, plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre.

g) En los casos de hospitalización no se cubrirán los gastos del acompañante, teléfono, alquiler de artefactos u otros gastos que no tengan relación con el tratamiento médico.

h) Medicamentos, productos, tratamientos y otros precisados a continuación:

• Todo medicamento, equipo, dispositivo, implante o insumo médico utilizado o de reciente implementación que no haya sido aprobado por la F.D.A. (Administración de Alimentos y Medicinas de los Estados Unidos de América)para el diagnóstico solicitado, los cuales deben de contar además con beneficio clínico y de significancia estadística demostrados a través de la evaluación sustentada en Medicina Basada en la Evidencia con ensayos clínicos de fase III y con beneficio demostrado.

• Medicamentos aprobados por la F.D.A., pero prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados.

• Medicamentos que aun cuando hayan sido aprobados por la F.D.A. se encuentren señalados expresamente en este artículo como excluido.

• Medicamentos utilizados con fines placebo.

• Recursos terapéuticos naturales (uña de gato, muérdago, etc.), cualquiera sea su forma de presentación.

• Tratamientos médicos o quirúrgicos experimentales.

• Para tratamientos y procedimientos oncológicos: los que no se encuentren aprobados con nivel de evidencia y consenso 1 ó 2 A en la “Clinical Practical Guidelines in Oncology” (Guías de Prácticas Clínicas en Oncología) de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos de América, correspondiente al año en que se solicite la cobertura. Para mayor información acceder a www.nccn.org.

• Productos de higiene personal, productos cosméticos, productos dermatocosméticos y bloqueadores solares (fotoprotectores) para fines preventivos y/o estéticos.

• Medicamentos para tratamiento de la dependencia al alcohol, tabaco y drogas ilícitas.

• Psicofármacos: ansiolíticos, hipnóticos y sedantes, antipsicóticos, antidepresivos, psicoestimulantes y nootrópicos, anfetamínicos, derivados y afines cuando se indiquen para enfermedades de la esfera mental (psicológica o psiquiátrica), así como tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos de la atención y del aprendizaje. Curas de reposo o de sueño.

• Medicamentos y procedimientos para el tratamiento de la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y/o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sus consecuencias o complicaciones infecciosas, degenerativas o neoplásicas.

• Vitaminas, minerales y suplementos alimenticios (excepto los utilizados para el ASEGURADO hospitalizado), complementos nutricionales, productos nutracéuticos, productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes, energizantes, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales.

• Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o secundaria (excepto aspirina, warfarina, clopidogrel, heparinas, metformin, montelukast en asma, profilácticos para migraña y antibióticos preoperatorios, los cuales sí se cubrirán).

• Inmunoestimulantes o terapia biológica preventiva. Vacunas, , excepto: vacuna indicada por isoinmunización materno-fetal y vacunas antirrábica o antitetánica por indicación médica.

• Medicamentos para el tratamiento de osteopenia y osteoporosis con fines preventivos.

• Medicamentos para el tratamiento por climaterio y menopausia y/o sus consecuencias.

• Plantillas y zapatos ortopédicos y ortésicos.

• Prótesis externas, tales como aparatos auditivos, apéndice auricular, globo ocular y extremidades.

• Dispositivos o implantes médicos de naturaleza mecánica o electrónica de uso interno, comprendidos en las clases II o III de la FDA, tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, estimulador de crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales o interespinosos, excepto: marcapaso cardíaco, stent, prótesis osteoarticulares, cajetillas o cages para columna vertebral, los cuales sí se cubrirán.

• Equipos mecánicos o electrónicos de uso extrahospitalario y con fines diagnósticos o terapéuticos comprendidos en las clases II o III de la clasificación de dispositivos médicos de la FDA; y adicionalmente no se cubren los siguientes aparatos: glucómetro, termómetro, tensiómetro y muletas.

i) Estudios o procedimientos diagnósticos o terapéuticos, tratamientos (médicos o quirúrgicos) derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de:

• Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos o de tipo genético hereditario, a excepción de lo indicado en las coberturas congénitas del recién nacido en póliza y de enfermedades congénitas no diagnosticadas, hasta los límites establecidos para estas coberturas.

• Trasplante de órganos excepto el trasplante de médula ósea.

• Tratamientos, estudios o intervenciones quirúrgicas por obesidad o reducción o ganancia de peso. Cirugía por diástasis de los músculos rectos abdominales.

• Ginecomastia y Gigantomastia.

• Cirugía estética, cosmética o reconstructiva, excepto en los casos de cirugía reconstructiva por Cáncer de Mama que involucre una mastectomía radical o total (por única vez) cubierta según lo especificado en esta Póliza, para la cobertura Oncológica o en los casos de ACCIDENTES cubiertos por la Póliza, debidamente reportados a la COMPAÑÍA.

• Vasectomía y Bloqueo Tubario.

• Estudios, tratamientos o cirugías para fertilización y concepción, incluyendo pero no limitado a inseminación artificial o implantación de embriones in-vitro, tratamientos hormonales, así como gastos de maternidad y del recién nacido (prematuridad y enfermedades congénitas) en aquellos casos en que el embarazo sea consecuencia de los procedimientos de fertilización indicados en esta exclusión o procedimientos similares cuyo fin es la concepción.

• Métodos anticonceptivos y las complicaciones derivadas del uso de éstos.

• Tratamiento o cirugía para optar un cambio de sexo o para mejorar o restaurar una función sexual con o sin uso de prótesis.

• Tratamiento de alopecia androgénica.

• Suicidio o intento de suicidio, lesiones autoinfligidas de manera voluntaria.

• Enfermedades y/o complicaciones y/o consecuencias médico-quirúrgicas ocasionadas por el consumo de alcohol, psicofármacos, drogas ilícitas y/o estupefacientes, incluyendo tratamientos de desintoxicación u otros que pudieran indicarse.

• Accidentes sufridos como consecuencia directa de consumo de alcohol, consumo de psicofármacos, estupefacientes y/o drogas ilícitas, registrado por un profesional de la salud en la historia clínica o documento médico o a través del examen de alcoholemia u otro que corresponda. En caso de accidente vehicular esta exclusión sólo se aplica al conductor del vehículo.
  Se entiende que una persona se encuentra en estado de ebriedad si se niega a practicar el examen de alcoholemia u otro que corresponda o, cuando habiéndosele practicado, éste arroje un resultado mayor al permitido por el Reglamento Nacional de Tránsito vigente, al momento del accidente.
  Para efectos de determinar el grado de ebriedad del conductor al momento del accidente vehicular, queda establecido que se determinará en base al resultado del examen de alcoholemia u otro que corresponda y al grado de metabolización del alcohol en la sangre que deberá ser de 0.15 g/l por hora transcurrida desde el momento del accidente hasta el instante mismo en que se practique la prueba. Igualmente, se considera que existe intoxicación cuando el examen correspondiente arroje consumo de fármacos o estupefacientes.

• Disfunción eréctil y trastorno de la libido.

• Cirugía odontológica, enfermedad periodontal, ortodoncia, prognatismo, cirugía de encías, quistes dentales, odontología cosmética, cirugía bucal (exodoncia impactada, apicectomía y similares), prótesis dentales, implantes dentales y todo lo relacionado a ellos, salvo las atenciones indicadas en el artículo de Beneficios y Gastos Cubiertos como "Gastos Odontológicos".

• Problemas de la mandíbula incluyendo el síndrome témporo-mandibular, cráneo mandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.

• Accidentes de trabajo o enfermedades ocupacionales.

• Lesiones sufridas como consecuencia de la práctica profesional de actividades, competencias o deportes peligrosos. La siguiente relación es nominativa no excluyente: carreras de automóviles y motocicletas, lucha, montañismo, ala delta, paracaidismo, vuelo en ícaro, cacería de fieras, pesca submarina, equitación, parapente, surfing, puenting, motos acuáticas, deportes extremos o de aventura, prácticas olímpicas o cualquier deporte practicado de manera profesional.

• Lesiones sufridas en viajes aéreos, sea como piloto o tripulante o como pasajero, en aeronaves no pertenecientes a líneas regulares con vuelos e itinerarios establecidos o cuando las naves no están registradas ni autorizadas para el transporte de pasajeros.

• Tratamientos de los defectos de la refracción visual (excimer Laser o Lasik y otros procedimientos para estudio y corrección)           Suministro de lentes, monturas, lentes de contacto e intraoculares multifocales.

• Chequeos médicos y descarte de enfermedades en una persona sana, así como controles de enfermedades no cubiertas por esta póliza.

• Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra, revoluciones, energía atómica o durante la prestación del servicio militar en cualquier fuerza, así como las que resulten de la participación activa en alteraciones del orden público, huelgas, motines, conmociones civiles, terrorismo, actos delictivos o criminales.

• Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de una contaminación nuclear.

• Gastos incurridos por el aborto ilegal y sus complicaciones.

• Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a diagnósticos o tratamientos no cubiertos por esta Póliza.

• Procedimientos de criopreservación o criogenéticos. Tratamientos que utilicen células madre (stem cell).

• Gastos incurridos para el cuidado y asistencia de personas con discapacidad.

• Tratamiento o gastos que excedan los gastos usuales, razonables y acostumbrados, para el lugar de atención.

• Tratamientos electivos o que no se consideren médicamente necesarios.

• Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para lesiones vasculares superficiales de extremidades (telangiectasias, hemangiomas).

• Pruebas diagnósticas y tratamientos desensibilizantes para alergias.

• Tratamiento con hormona de crecimiento, o cualquier otro tratamiento cuya finalidad sea la de estimular el crecimiento.

• Dispositivos para columna: separadores interespinosos e intervertebrales (coflex, diam, DCI y similares). Procedimientos mínimamente invasivos para columna: nucleoplastía, radiofrecuencia, discectomía láser, rizotomía o neurolisis facetarías, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastia. Cirugías hibridas de columna.

• Enfermedades epidémicas que se encuentren bajo el control del  Ministerio de Salud o de cualquier otra entidad gubernamental.

• Viscosuplementación para patologías articulares, excepto en osteoartrosis tibiofemoral de rodilla. No se cubre en condromalacia patelar.

Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, la COMPAÑÍA no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de identificación del error.

(**) Sólo atención ambulatoria
(***) Sólo maternidad

Red de clínicas afiliadas sujeta a variación de acuerdo a los convenios con las clínicas vigentes al momento de la atención.

Red de Clinicas en Provincias

Tu seguro estará listo para ser usado tan pronto nos devuelvas la copia de tu póliza debidamente firmada en señal de aceptación de las condiciones ofrecidas, y realices el pago de la prima correspondiente. Sin embargo, para la atención de ciertas enfermedades o condiciones de salud, contamos con períodos de carencia y períodos de espera que deberás tomar en cuenta.

Período de carencia: es el tiempo durante el cual las coberturas aún no están activas luego de la fecha de ingreso a tu póliza. Todo diagnóstico y/o enfermedad manifestada durante este periodo no estará sujeto a cobertura, habiéndose establecido:

• 30 días calendario para las atenciones

• 90 días calendario para los casos oncológicos ambulatorios y hospitalarios (cáncer)

Período de espera: es el plazo durante el cual las coberturas aún no están activas luego de la fecha de ingreso a su póliza de seguro. A diferencia del período de carencia, todo diagnóstico y/o enfermedad manifestado durante este lapso sí estará sujeto a cobertura luego de transcurrido el mismo, habiéndose establecido:

• 24 meses para trasplante de médula ósea, considerando que no se otorgará cobertura en caso de ocurrir cualquiera de las siguientes situaciones: a) Si la indicación del trasplante fue realizada por primera vez, durante el periodo de 60 días consecutivos, contados a partir del ingreso del asegurado a la póliza.
  b) Si el trasplante y/o su indicación fue realizado dentro de los 24 meses precedentes al ingreso del asegurado a la póliza.

• 18 meses para maternidad.

• 10 meses para enfermedades del útero y de la mama, hernias de cualquier clase, hemorroides, enfermedades de la vesícula biliar, cirrosis hepática, litiasis del sistema urinario, adenoma de próstata, catarata, glaucoma, problemas de la tiroides, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, hipertensión arterial, asma, diabetes mellitus, extirpación de amígdalas o adenoides, sinusitis, procedimiento de artroscopía y litotricia, entre otros.

El detalle completo de los períodos de espera de tu seguro se encuentra en los artículos 5° del Condicionado General.

Importante: Los períodos de carencia y espera no aplican para las atenciones en casos de accidentes o en los casos de las siguientes enfermedades agudas: apendicitis, enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico o hemorrágico), infarto agudo de miocardio. Estas excepciones no serán de aplicación en los casos en que las enfermedades mencionadas en este párrafo se identifiquen como enfermedades preexistentes.

Tomando estos importantes puntos en cuenta, podrás usar tu seguro de la siguiente manera en todo el territorio peruano:

Atención por emergencia accidental ambulatoria

• En clínicas: presenta tu DNI y carné de Pacífico en la sala de emergencias del centro de salud para ser atendido. Las emergencias causadas por accidentes se encuentran cubiertas al 100%, siempre y cuando no requieran hospitalización, mientras que las situaciones de emergencia por enfermedad serán atendidas con la aplicación del copago y coaseguro respectivo.

• Vía telefónica: comunícate con Pacífico Asiste 01 415-1515 y coordinaremos el envío de una ambulancia al lugar en el que te encuentres. Estas atenciones se encuentran cubiertas al 100%.

Importante: Una emergencia es una situación repentina e inesperada que pone en peligro o en grave riesgo tu salud. El médico tratante determinará si el caso es una emergencia o una urgencia. De tratarse de una urgencia, deberás asumir un copago y coaseguro que variará de acuerdo a la red en que se encuentre el centro de salud en el que estás siendo atendido.

Atención ambulatoria

• Programa tu cita vía telefónica en el centro de salud de tu elección.

• Acércate al centro de salud en la fecha programada, con tu DNI y carné de Pacífico.

• Recibe la orden de atención que la clínica generará. Con ella deberás acudir a caja a cancelar el copago.

• Asiste a tu cita y sigue las indicaciones de tu médico.

• En caso de que el médico solicite exámenes adicionales o medicinas, deberás asumir el coaseguro correspondiente. Asimismo, ciertos tipos de exámenes pueden requerir una carta de garantía.

Atención hospitalaria

• Coordina con tu médico la fecha en la cual se efectuará la operación.

• Tu médico solicitará la aprobación a Pacífico vía una carta de garantía mediante la cual Pacífico autorizará por escrito al centro de salud a realizar la atención médica, luego de validar que las coberturas y procedimientos sean los adecuados según el diagnóstico presentado.

• Una vez emitida la carta de garantía, la clínica será informada y podrás acercarte en la fecha programada para ser atendido.

- Enfermedades congénitas del recien nacido y Enfermedades congénitas no diagnosticadas: te cubrimos cualquier enfermedad, defecto físico, desorden orgánico, malformación, embriopatía, persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquirido en forma hereditaria o que estaba presente al momento del nacimiento.

- Enfermedades epidémicas: te cubrimos cualquier enfermedad infecto-contagiosa que afecta simultáneamente a un gran número de la población y que sea declarada por el Ministerio de Salud como epidémica.

- Segunda opinión médica nacional para cirugías electivas: ante la duda de si debes operarte según la indicación de tu médico, este beneficio te brinda la oportunidad de reevaluar la necesidad de la cirugía propuesta, sin costo adicional.

- Prótesis quirúrgica: no para prótesis externas o dentales.

- Liberación de pago de primas para los dependientes asegurados por fallecimiento del asegurado titular. Por un año a partir del fallecimiento.

- Transporte por evacuación en territorio nacional:

•  En caso de emergencia accidental o emergencia médico-quirúrgica.
  Por reembolso hasta el límite del costo de vuelos comerciales por asiento ocupado, hasta un límite de siete asientos (nacional).
  Previa coordinación y aprobación de Pacifico. Hasta S/. 5,000.

• Por reembolso hasta el límite del costo de vuelos comerciales por asiento ocupado, hasta un límite de dos asientos (vuelo nacional). Solo para casos de hospitalización donde no haya resolución médica en el lugar de la atención. Previa coordinación y aprobación de Pacifico. Hasta S/. 1,500.

- Chequeos médicos preventivos: una vez al año, tú y tus dependientes inscritos tienen derecho a una evaluación médica preventiva y un control de riesgos según edad y sexo de manera gratuita, en centros de salud de primer nivel. Para utilizar este beneficio debes tener vigente la póliza por lo menos un año completo.

- Tratamiento para Osteoporosis: Solo con diagnóstico de osteoporosis post menopáusica por desintometría ósea.